Dr Alejandro Ramos Alaniz

1. introducción El dolor es la causa más frecuente de consulta médica 1 y el motivo más frecuente de consulta en la patología del aparato locomotor. su tratamiento se basa en el uso de analgésicos según la escala analgésica de la organización mundial de la salud (oms) (figura 1). con el seguimiento de esta escala se consigue obtener un buen control del dolor en el 80% de los casos1. Existen unas normas de uso de la escala analgésica de la oms: • la cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento del dolor. • la subida de escalón depende de la no eficacia en el control del dolor con el tratamiento previamente prescrito. • si hay fallo en un escalón, el intercambio entre fármacos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia. • si el segundo escalón no es eficaz, no debemos demorarnos en la subida al tercer escalón. • no se deben mezclar los opiodes débiles con los potentes. 2. escalones analgésicos de la oms 1º escalón o dolor leve: paracetamol –aine. 2º escalón o dolor moderado: opioides menores (codeína, tramadol, paracetamol, ±aine). 3º escalón o dolor intenso: opioides mayores (morfina, meperidina, fentanilo...). Para el tratamiento analgésico en traumatología se utilizan dos familias de fármacos: antiinflamatorios no esteroideos (aines) y opioides. 3. evaluación del dolor El dolor como experiencia subjetiva es de difícil valoración. se distinguen 2 maneras de realizar una evaluación adecuada: • evaluación objetiva: valora las modificaciones cardiacas, respiratorias, endocrinas, etc. que acompañan al dolor. • evaluación subjetiva: el paciente nos informa del dolor autopercibido a través de diferentes escalas de valoración (escala visual analógica, escalas verbales…). 4. tratamiento farmacológico del dolor Los fármacos analgésicos se pueden clasificar en dos grandes grupos: opioides y no opioides. 4.1. analgésicos no opioides, antiinflamatorios no esteroideos (aine) 4.1.1. tipos según su principio activo • salicilatos: ácido acetilsalicílico, acetilsalicilato de lisina, diflunisal. es el aine más recetado. indicado en dolor leve-moderado. también es un importante antipirético y antiagregante plaquetario. en niños puede causar el llamado síndrome de reye, que consiste en encefalopatía y daño hepático cuando se administra en pacientes con infección por influenza, virus varicela-zoster y otros virus. • paraaminofenoles: paracetamol. es el analgésico más utilizado, muy útil en dolor levemoderado, y el antipirético de primera elección. carece de actividad antiinflamatoria al no afectar a la síntesis de prostaglandinas. • pirazolonas: metamizol. analgésico y antitérmico. su efecto analgésico es dosis dependiente. en varios países tiene un efecto restringido, debido a sus efectos adversos hematológicos. • Ácidos propiónicos: ibuprofeno, naproxeno. son buenos antitérmicos, analgésicos, antiinflamatorios y antiagregantes plaquetarios. • Ácidos acéticos: diclofenaco, ketorolaco, indometacina. analgésico, antitérmico y antiinflamatorio. el diclofenaco tiene una especial acumulación en líquido sinovial. • inhibidores selectivos de la cox: colecoxib, etirecoxib. eficacia similar al resto de aines no selectivos, pero mayor seguridad gastrointestinal, debido a su especial selectividad por la cox-2. • otros: ácidos antranílicos, ácido meclofenámico, ácido mefenámico, oxicams (piroxicam, tenoxicam) y ácidos nicotínicos (clonixinato de lisina, ácido niflúmico) (tabla 1). 4.1.2. efectos secundarios Sólo una de cada cinco personas sufre algún tipo de reacción adversa a los aine. las más importantes (tabla 2): • gastrointestinales (gi): dispepsia, pirosis, gastritis, epigastralgias y en casos extremos, úlceras sangrantes. la hemorragia digestiva es la complicación más temida, hasta en un 10% de los casos puede ser muy grave o incluso mortal. Se consideran pacientes de riesgo: – edad mayor de 60 años. – antecedentes de úlcera gastroduodenal. – historia previa de efectos secundarios tras la toma de aines. – aines a altas dosis o asociación con: otros aines, corticoides o anticoagulantes. – pacientes portadores de enfermedades crónicas asociadas (del hígado, riñón, corazón, bronquios, etc.). – alcohol y tabaco. • renales – agudas: hipoperfusión renal, retención de sodio, edemas, hipertensión arterial (hta), necrosis vascular aguda. – crónicas: nefropatía intersticial crónica, necrosis papilar. • hipersensibilidad – reacciones pseudoalérgicas: no mediadas por mecanismo inmune. erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema, rinitis, broncoespasmo, diarrea, shock. – reacciones alérgicas: mecanismo inmune. • hematológicas: son raras. entre ellas, hemólisis, agranulocitosis y anemia aplásica o hemolítica. 4.2. analgésicos opioides Su mecanismo de acción se basa en su unión a receptores opioides localizados en el sistema nervioso central y periférico (tabla 3), pueden provocar efectos indeseables, en función del tipo de receptor: • receptores µ : depresión respiratoria, estreñimiento, retención urinaria, náuseas y vómitos, hipotermia, euforia, sedación y dependencia física intensa. • receptores ?: depresión respiratoria. • receptores ?: náuseas y vómitos, disforia, sedación y dependencia física moderada. Como efectos adversos del tratamiento crónico podemos destacar la dependencia física (diarrea, sudoración, midriasis, ansiedad… al retirar el fármaco), la tolerancia o la adicción. 4.2.1. fármacos A la hora de elegir un opiáceo es importante tener en cuenta varios aspectos (tabla 4): • eficacia (amplio rango de dosis y alto techo analgésico); • rapidez de comienzo y duración de efecto; • efectos secundarios. La familia de los opioides está constituida por diferentes fármacos: • morfina: potente efecto analgésico, que aumenta con la dosis (aunque también los efectos adversos) lo que en ocasiones limita su uso. • heroína: acción adictógena. no está aprobado para uso terapéutico. • meperidina (petidina): es diez veces menos potente que la morfina, aunque su inicio de analgesia es más rápido (entre 3 y 12 minutos). además de los efectos adversos propios de los opioides posee propiedades anticolinérgicas. • fentanilo: es entre 50-100 veces más potente que la morfina. tiene una acción analgésica muy rápida y baja cardiotoxicidad. • sufentanilo: potencia analgésica diez veces mayor que el anterior y es dos veces más liposoluble. • tramadol: este fármaco deprime en menor grado el centro respiratorio. a dosis altas aumenta la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. • pentazocina: eficacia tres veces menor que la morfina. contraindicada en pacientes con angor o infarto agudo de miocardio. • buprenorfina: potencia analgésica 20-30 veces mayor que la morfina. 4.3. fármacos adyuvantes Son aquellos cuya indicación principal no es el dolor, pero que su asociación a otros analgésicos aumenta la efectividad en el control del mismo. Nunca deben usarse aislados para estos fines, excepto ciertos fármacos destinados al tratamiento del dolor neuropático. En este grupo se incluyen antidepresivos (amitriptilina, imipramina...), antiepilépticos (carbamacepina, pregabalina...), neurolépticos (haloperidol, clorpromacina...), benzodiacepinas (alprazolam...), corticoides (dexametasona, prednisona...) y otros (calcitonina, ácido hialurónico, diacereína...). 5. terapia multimodal Con esta terapia se precisan dosis menores de cada analgésico, y aunque en teoría con esto se disminuyen los efectos adversos de cada fármaco, se plantea que pudieran aparecer nuevos de esta asociación. asociaciones: • aine + aine: no debe utilizarse (evitar potenciación de efectos). • aines y opioides – fijas: codeina/paracetamol, d-propoxifeno/ ibuprofeno, d-propoxifeno/dipirona, tramadol/paracetamol. – variables: aines/opioides. • aines + sedantes: debe tenerse precaución al aumentar la dosis, puesto que podemos aumentar la sedación y no la analgesia. • aine + anticolinérgico-espasmolítico. 6. vías de administración Existen diversas vías de administración. su elección dependerá principalmente del tipo de fármaco, aunque influyen también otros aspectos (necesidad de rapidez de acción, presencia de patología concomitante, anatomía de cada paciente). • local – tópica: útiles en neuralgias superficiales, síndrome regional complejo y neuralgia postherpéticas. – infiltraciones locales: se ha cuestionado su eficacia aislada. • regional – bloqueos periféricos: se utilizan principalmente en la anestesia operatoria y el postoperatorio inmediato. la analgesia conseguida es superior y más selectiva a la lograda vía parenteral. • sistémica – oral: la más común. es poco homogénea en cuanto a absorción farmacológica. – sublingual: elevada biodisponibilidad y rápida absorción pero con gran variabilidad de respuesta debido a que parte del fármaco es ingerido y parte absorbido por la mucosa. – transdérmica: la tasa de absorción mediante esta vía, se regula por una membrana de control pasivo en la preparación, por lo que las dosis se determinan en función del área de producto aplicado. – rectal: es una vía de absorción buena debido a la alta vascularización de la zona. no obstante ésta es lenta e incompleta. – parenteral Subcutánea: se suele perseguir esta vía cuanto se quiere una absorción lenta y duradera. las infusiones subcutáneas prolongadas deberían cambiar de lugar de administración cada 4-7 días. Intravenosa (iv): de las tres vías de administración parenteral la intravenosa es la más rápida. intramuscular (im): el músculo es un tejido muy vascularizado con una absorción rápida. Intratecal: por esta vía se administran analgésicos (principalmente opioides) en dosis menores a las que se pautarían en caso de administrarlos vía iv. Intraventricular Epidural: se suelen utilizar dosis similares a las empleadas con la vía im. 6.1. modos de administración intravenosa • bolos: útil para un alivio puntual, rápido y eficaz del dolor. • infusión continua: mantiene los niveles plasmáticos del fármaco y evita los efectos secundarios de los picos plasmáticos que producen los bolos repetidos. • analgesia controlada por el paciente (pca): el paciente regula la cantidad de fármaco que se administra en función de la intensidad de dolor, habiéndose establecido previamente un tiempo de seguridad. • pca espinal (pcae): se administra a través de un catéter epidural.

Dolor cronico Dolor por cancer Manejo farmacologicos del dolor. Manejo intervensionista del dolor Cuidados paliativos Tanatologia Psiquiatria

Manejo intervencionista del dolor crÓnico El manejo del dolor crónico se realiza a través del uso de la escalera analgésica de la organización mundial de la salud (oms) usando primariamente un manejo conservador, el cual se van incrementando hasta complementarlo con las técnicas invasivas, como lo propone dicha escalera. Inicio Actualmente, el dolor crónico posee un importante impacto en la sociedad, y esto a su vez trae como consecuencia problemas a los especialistas médicos y problemas económicos a los pacientes, debido a los altos costos de los tratamientos convencionales. por lo anterior, actualmente se está tratando de disminuir el costo de la farmacoterapia lo más posible utilizando diversos tratamientos intervencionistas. Dolor crÓnico En méxico, el dolor crónico es considerado un problema de salud pública. está bien establecido que el dolor crónico tiene fenómenos en varios ámbitos, como en el social, afectivo-cognitivo, cultural, etc.; por lo que se debe manejar un tratamiento multimodal, en el cual se coordine el tratamiento con cada una de las áreas afectadas, con la finalidad de restablecer rápidamente y en las mejores condiciones al paciente a su vida normal. El manejo del dolor crónico se realiza a través del uso de la escalera analgésica, iniciando con un manejo conservador, el cual se va incrementando hasta complementarlo con los procedimientos invasivos, como lo propone la escalera analgésica de la oms modificada. TÉcnicas intervensionistas A continuación se muestra una revisión de las técnicas intervencionistas para tratamiento del dolor crónico: Administración epidural de esteroides: es una técnica de invasión mínima, la cual disminuye localmente la inflamación. un ciclo de tratamiento usualmente consiste de 2 a 3 infiltraciones, administrados en forma ambulatoria. algunos autores sugieren que se realice bajo control radiográfico continuo y durante la última década. esta muy en uso la administración de fármacos a nivel de la salida del nervio de la columna vertebral guiada por fluoroscopia, la cual ha demostrado éxito en pacientes con atrapamiento de la raíz nerviosa. Tratamiento con radiofrecuencia: es el uso de altas frecuencias de energía adyacente a los nervios. el campo eléctrico y/o el calor induce cambios en la estructura nerviosa bloqueando la conducción del dolor. inicialmente fue utilizado para destrucción del nervio y recientemente se ha desarrollado una que no destruye el nervio la cual se llama “radiofrecuencia de pulsos” y se basa en un lavado del calor. este procedimiento se debe realizar bajo control radiográfico continuo y en no necesita internamiento el paciente. Epiduroscopia: ofrece una combinación de intervenciones diagnósticas y terapéuticas en una sesión. se puede realizar la remoción mecánica de adherencias y una colocación adecuada de fármacos que resultan en un alivio del dolor en forma prolongada. Neuroestimulacion peridural: es el uso de estimulación eléctrica de la médula espinal, el electrodo de estimulación es conectado a un generador de impulsos. la implantación del electrodo se realiza durante una hospitalización muy corta, posteriormente el paciente debe acudir regularmente a la clínica para evaluación y ajustes del generador. en este caso se debe evaluar y seleccionar correctamente a los pacientes (en aquellos que tengan sobrevida por arriba de un año) debido a los altos costos del equipo. Bombas implantables: requiere el implante de un catéter subcutáneo conectado a la bomba de infusión. en comparación con la estimulación de medula espinal, requiere de visitas más regulares al consultorio para rellenar la bomba. la ventaja es el costo acumulativo en cuanto a los fármacos que contiene la bomba y la farmacoterapia convencional por otras vías de administración. Este procedimiento puede ser colocado en pacientes con cáncer con sobrevida mayor de 3 meses y de 22 meses para dolor benigno. ConclusiÓn Existen una gran variedad de opciones en lo que respecta a las técnicas intervencionistas para manejo del dolor crónico. Las técnicas menos invasivas pueden llegar a rehabilitar más rápidamente a nuestros pacientes.